A nemzetközi repülés lenyűgöző biztonsági rekordokat ért el. A Nemzetközi Légi Szállítási Szövetség adatai szerint 2021-ben az egymillió felszállásra jutó balesetek aránya 0,44% volt (egy baleset 2,3 millió felszállásonként), a 25,7 millió felszállásból pedig ebben az évben pedig egy darab haláleset sem történt. Az iparág 0.22 halálozási kockázata azt jelenti, hogy egy embernek több, mint 25 ezer évig kellene minden egyes nap repülőre szállnia, hogy baleset érje.
Az egészségügyben sajnos teljesen más a helyzet. Évente világszinten több, mint négyszázezerre* tehető az olyan idő előtti elhalálozások száma, ami elkerülhető műhibák miatt következett be. És ez az adat még nem tartalmazza “csak” az állapot súlyosbodását okozó eseteket. Ez a halálozási arány nagyjából annak felel meg, mintha két utas-, és egy teherszállító repülőgép zuhanna le. Minden. Egyes. Nap.
Mind a két esetben - a repülésnél, és az egészségügyben is - emberéletekről van szó. Biztosan lehetünk abban, hogy mind a két szektorban a legkiválóbb szakemberek, és az elérhető legjobb technológiák állnak rendelkezésre. Mi okozza mégis ezt az elképesztő különbséget?
A válasz itt is az uralkodó hozzáállásban keresendő.
Minden repülőgép feketedobozzal van felszerelve. Az ezekben rögzített adatok elemzésével biztosítják, hogy a különböző folyamatokat úgy lehessen módosítani, hogy ugyanaz a hiba soha többé ne fordulhasson elő. Az iparág szakemberei tisztában vannak azzal, hogy bármikor bekövetkezhet előre nem látható körülmény. Viszont mindig azon vannak, hogy tanuljanak a kedvezőtlen eseményekből és a hibák ne ismétlődhessenek meg. Erről szól a légi közlekedés biztonsága.
Ugyanez nem mondható el a kórházi helyzetekről. Az őszinte kiértékelés és szembenézés sokszor elmarad, így elmaradnak (vagy lassan kerülnek bevezetésre) azok a reformok is, melyek gátat szadbatnának a hibák megismétlődésének.
Az emberi fejlődés legnagyobb akadálya a hibáinkból való tanulás elmulasztása.
Pedig annyira egyszerűnek és közhelyesnek tűnik, hogy a kudarcokból tanulunk!
Miért marad el mégis a szembenézés? Miért titkoljuk még magunk előtt is a hibákat? És ami még fontosabb: mit nyernénk, ha rá mernénk nézni a történésekre, okokra, motivációkra?
Ugyanannyira vagyunk hajlamosak másokat vádolni a hibáikért, mint amennyire előszeretettel leplezzük a sajátjainkat. Ezért még önmagunkat is védelmezzük saját magunktól: kifinomult képességekkel töröljük saját ballépéseinket a memóriánkból. Meghatározó kulturális és pszichológiai gyökerei vannak annak az alapvető, társadalmilag uralkodó nézőpontnak, hogy a kudarc mélységesen negatív töltetű - amit szégyellni kell önmagunkban és elítélni másokban.
Ebből az uralkodó hozzáállásból jönnek létre azok a zárt hurkok, ahol a kudarcok nem vezetnek haladáshoz, mert a hibákról és gyengeségekről árulkodó információkat figyelmen kívül hagyják, eltussolják.
Pedig a kudarchoz való progresszív hozzáállás a siker sarokköve a légi közlekedésben, az egészségügyben, és az üzleti életben is.
A mai céges szervezeti rendszerek már annyira összetettek, hogy siker csak akkor érhető el, ha elismerjük hibáinkat, tanulunk belőlük, és olyan légkört teremtünk, ahol bizonyos értelemben “biztonsággal” vallhatunk kudarcot. Ennek az első lépése egy olyan szintlépési audit készítése, ami könnyen, gyorsan, és konstruktív módon ad valós képet a szervezetről. Megmutatja, mi az, ami jól működik, és mik azok a területek, ahol kiaknázatlan lehetőségek, fejlődési potenciál lapul.
Nézz be a feketedobozba, definiáld újra a hibákat, és nyiss utat a haladásnak, a kreativitásnak, a fejlődésnek!
*Ez az adat 2013-as becslés, a később megjelenő tanulmányok már csak az USA területén évi 250.000 orvosi hiba miatti halálesettel számolnak.
Források:
IATA's Annual Review (Nemzetközi Légi Szállítási Szövetség éves beszámolója)
James, John T. PhD: A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care (Journal of Patient Safety)
https://www.hopkinsmedicine.org/: Study Suggests Medical Errors Now Third Leading Cause of Death in the U.S.
Matthew Syed: Örülj a hibáidnak (2015)
Comments